Pasos para solicitar su historia clinica
  • Diligenciar el formato de solicitud de historia clínica según su IPS

  • Radicar su solicitud a través del correo electrónico a la siguiente dirección: servicioalcliente@bienestarips.com con los documentos indicados según el tipo de solicitante:

  • Formato de Solicitud firmado por el usuario y el tercero solicitante

  • Documento de identificación del usuario titular de la historia clínica

  • Documento de identificación original del solicitante

Si la solicitud es realizada por un familiar de un paciente fallecido debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):

  • Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva; o diligenciar formato de solicitud copia de HC paciente fallecido o invalidez

  • Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido

  • Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente

  • Cédula de ciudadanía del solicitante original, para acreditarse como interesado

  • Copia de la cédula de ciudadanía del paciente o Formato de Solicitud firmado por el usuario el cual se encuentra en este documento

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